年　　月　　日

国際文化学研究科長　殿

                                                          学籍番号　Ｗ　　　　　　　　

                                                          院生名　   　　　　　　　　印

大学院生の学会発表に伴う援助費支出願

　この度、次のとおり学会発表を行いましたので、援助費を助成いただきますようお願いいたします。

	学会名		
	発　表題　目		
	発　表場　所		
	発表日	
          年　　　月　　　日（　　）～           年　　　月　　　日（　　）	
	備　考
		
			指導教員　確認欄	

		
	
氏　名                    印	
提出書類
　・発表学会のプログラム（写）「院生本人の氏名が印刷されていること］
  ・発表レジュメ（写）［枚数が多くないもの］
注意事項
　・申請する学会発表に関して他に援助費助成を受けている、または申請予定の場合は、二重助成を防止するために申請時にその内容について申し出て下さい。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
学会発表１件に付き、１万円の援助費を銀行振込いたしますので、次の項目を記入して下さい。
援助費は、本「支出願」用紙を提出後、２週間前後に次の口座に振込む予定ですので、確かめて下さい。
　＜記入上の注意＞
　　　１．振込先は、本人名義の普通預金口座に限ります。
　　　２．振込先金融機関は、普通銀行・信用金庫に限ります。
　　　　　（郵便局・信用組合・農協・信託銀行は取り扱いできません）

金 融 機 関 名	店　　名	

ﾌﾘｶﾞﾅ	
ﾌﾘｶﾞﾅ	
		
店　番	預金種目	口 座 番 号	口座名義（本人名義に限る）	
	普通預金		ﾌﾘｶﾞﾅ