年　　月　　日

国際文化学研究科長　殿

                                                          学籍番号　Ｗ　　　　　　　　

                                                          院生名　   　　　　　　　　印

大学院生の学会発表に伴う援助費支出願

　この度、次のとおり学会発表を行いましたので、援助費を助成いただきますようお願いいたします。

	学会名		
	発　表題　目		
	発　表場　所		
	発表日	
          年　　　月　　　日（　　）～           年　　　月　　　日（　　）	
	備　考
		
			指導教員　確認欄	

		
	
氏　名                    印	
提出書類
　・発表学会のプログラム（写）「院生本人の氏名が印刷されていること］
  ・発表レジュメ（写）［枚数が多くないもの］

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

学会発表１件に付き、１万円の援助費を銀行振込いたしますので、次の項目を記入して下さい。
援助費は、本「支出願」用紙を提出後、２週間前後に次の口座に振込む予定ですので、確かめて下さい。
　＜記入上の注意＞
　　　１．振込先は、本人名義の普通預金口座に限ります。
　　　２．振込先金融機関は、普通銀行・信用金庫に限ります。
　　　　　（郵便局・信用組合・農協・信託銀行は取り扱いできません）

金 融 機 関 名	店　　名	

ﾌﾘｶﾞﾅ	
ﾌﾘｶﾞﾅ	
		
店　番	預金種目	口 座 番 号	口座名義（本人名義に限る）	
	普通預金		ﾌﾘｶﾞﾅ